新北市車輛行車事故鑑定覆議申請表
肇事時間	年 月 日 時 分	肇事地點
當事人姓名	性別	出生日期	身分證號碼
當事人地址 電話
駕駛車種	牌照號碼	是否領有 駕駛執照
一、本案是否已進入司法訴訟程序（含向警察機關、簡易庭、檢察署、法院提起訴訟）…… □是……□否（請打勾） 二、申請覆議理由（本表如不敷使用可自行使用白紙書寫並裝訂於本表之後）： 申請人： (簽章) 申請日期：
注意事項 一、覆議申請表遞送方式： (一)已進入司法程序者：請向「司法機關」聲請，由司法機關轉送覆議。 (二)未進入司法程序者：請向「新北市政府」申請轉送覆議，且應在收到鑑定意見書翌日 起30日內(以郵戳為憑)申請，逾期依規定不予受理。 二、按收費標準每案鑑定覆議費用新臺幣貳仟元(2,000元)，請以郵政匯票(抬頭：新北市政府)繳納。 三、檢附資料：（1）申請表。 （2）鑑定意見書影本。 (3)2,000元郵政匯票。 (4)身分 證件影本或行車執照影本。 申請人身分需為行車事故當事人、或其繼承人、或其法定代理人、或車輛所有人。 其他：依規定覆議以1次為限，並以「書面審查」為原則；覆議意見非司法判決，僅 供參考。

新北市車輛行車事故鑑定覆議委員會 地址：新北市板橋區中山路一段161號10樓

案號： 電話：(02)2960-3456分機6884 或 6836

(民)交交安08-(民)表一-1/2 傳真：(02)8923-2311

申請覆議理由：

(民)交交安08-(民)表一-2/2